Sanità, le assicurazioni non possono porre limiti ai rimborsi

La compagnia rifiutava infatti di pagare un importo superiore ai 300’000 franchi per una fattura ospedaliera milionaria.

Il caso in questione riguarda un uomo di 71 anni, ricoverato nel dicembre 2014 per l’impianto di una protesi al ginocchio ma che aveva potuto lasciare l’ospedale solo 421 giorni dopo a causa di gravi complicazioni. Il malcapitato era stato ricoverato nuovamente due mesi dopo ma aveva rinunciato a ulteriori interventi invasivi prima del decesso, avvenuto nell’aprile 2016.

La fattura per il primo ricovero ospedaliero ammontava a 2,4 milioni di franchi, 1,08 dei quali spettavano all’assicuratore basilese che però ha fatto sapere che avrebbe rimborsato solo 300’000 franchi.

La Vivao Sympany aveva sottolineato che la fattura era 69 volte superiore ai costi medi di solito sostenuti per un paziente negli ultimi dodici mesi della sua vita, riferendosi a un criterio adottato dalla stessa alta corte in una sua precedente sentenza. Secondo il metodo QALY (quality-adjusted life year) i costi ammissibili per ogni ulteriore anno di vita vengono stimati tenendo conto della qualità di vita del paziente che nel caso specifico sono stati calcolati dall’assicuratore in un massimo di 300’000 franchi.

Da parte sua però il Tribunale federale ha sconfessato martedì la Vivao Sympany, sottolineando che il caso citato come giurisprudenza aveva un contesto del tutto differente e, inoltre, l’allusione al metodo QALY nel verdetto non era altro che un’osservazione di carattere generale.

Il rimborso delle prestazioni mediche, hanno ricordato i giudici federali, è regolato dalla legge sull’assicurazione malattie (LAMal) in base a criteri di efficienza, adeguatezza ed economicità che nella fattispecie sono stati rispettati.

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